お名前
　 姓 　　 名　
　　例：山田　太郎（全角9文字以内）
　セイ　　メイ　
　　例：ヤマダ　タロウ（全角カナ19文字以内） 		＊濁音/半濁音は2文字でカウントされます。
漢字・ひらがなの氏名をお持ちでない外国籍の方はチェックを入れてください。
英字 ＊名と姓の間にスペースを入力してください。
　　例：TARO YAMADA（半角30文字以内）
ファーストネーム（名）、ラストネーム（姓）の順にご入力ください。
※ミドルネームは姓の前にご入力ください。ミドルネームと姓の間にスペースは不要です。
性　別 男 女
配偶者 無 有
同一生計者
　※主たる生計者を除く。
生年月日
年 月 日
例：1970年10月6日（西暦・半角） 		　　18歳未満の方はお申込みできません。
お住まい 持家（家族持家含む） 社宅・寮・官舎 賃貸・その他
居住開始年月
年 月
例：2005年4月（西暦・半角）
同居家族数
　※お申込人を除く。
住　所
ステップ1： 郵便番号入力
〒220 - 0005   郵便番号を変更
 
電　話  -   -  自宅 呼出し 寮 携帯電話(固定電話をお持ちでない方のみ)
例：03-0000-0000（半角）
携　帯  -   -  　＊携帯をお持ちの方のみご入力ください。
例：090-0000-0000（半角）
職　業 会社員・公務員 アルバイト・パート 自営・自由業 配偶者収入（本人収入なし） 学生
年金・不動産による収入 その他（家事手伝い等）
　派遣社員の方は、「アルバイト・パート」をお選びください。
　配偶者ありの方でご本人に収入のない方は「配偶者収入（本人収入なし）」をご選択ください。
本人年収(税込)
万円 　収入のない場合は0と入力してください。
　学生でお勤めされている方もご入力ください。
ショッピングリボお支払いコース 長期（月払い3千円〜） 標準（月払い1万円〜）
キャッシングリボお支払いコース ゆとりコース（月払い4千円〜） 標準（月払い1万円〜） 　　キャッシングリボお支払いコースとは？
リボルビング払いご利用時にお使いいただくコースとなります。
キャッシングご利用希望枠

・配偶者収入（本人収入なし）、その他（家事手伝い）の場合、 キャッシングはご希望いただけません。
・「その他」をご希望の場合、キャッシング枠が設定されません。また、海外でのキャッシング利用もできなくなります。
ショッピングリボ宣言 申し込む 申し込まない
　リボ宣言をすると、売り場でリボと言わなくても、お支払いは自動的に「リボ払い」になります。
　毎月のお支払い額がほぼ一定となり便利です。
　※リボ払いをご利用になると「リボ手数料」がかかりますので、予めご了承ください。
キャッシングリボ宣言 申し込む 申し込まない 　　キャッシングリボ宣言とは？
運転免許証 または運転経歴証明書 保有区分

※日本国発行の運転免許証または運転経歴証明書に限ります。
運転免許証 または運転経歴証明書番号

確認のためもう一度入力してください

(確認用)

※運転免許証または運転経歴証明書を保有している方は、必ず番号を入力してください。
※発行後にコピーを返送していただく場合がございます。
預貯金等 預貯金 有価証券
万円
　ご利用可能額を算出するためにご申告いただいております。
　1年間のクレジットの支払いに充てられる金額をご入力ください（ご入力は任意です）。
他からの借入金 なし 50万円 未満 50万円 以上
住宅費用 あり なし
　お申込人または配偶者に住宅ローン・家賃のお支払いがある場合は「あり」を選択してください。
カードの取引目的 生計費決済 事業費決済 生計費決済・事業費決済の両方
　※お申し込みカードでショッピングおよびキャッシングをご利用される際の取引目的について、該当する項目を選択してください。
　　　法律により、クレジットカードお申し込みの際は、カードの取引目的を確認することが義務付けられております。
E-MAILアドレス 　半角英数字60文字以内で入力してください。 　確認のため、同じE-MAILアドレスを再度ご入力ください。
　※携帯電話のメールアドレスをご記入いただく場合
　迷惑メール設定（ドメイン指定受信）をしておりますと、メールが届かない場合があります。
　迷惑メール設定をご利用の場合は、「mail.t-card.co.jp」ドメインからのメールが受信できるよう、設定の変更をお願いします。
ETCカード 申し込む 申し込まない
　本カードをお受け取りにならない場合、ＥＴＣカードのみをご利用いただくことはできません。
ショッピングについて一回払いやボーナス払いに加え、
ご利用枠の範囲なら何回お買い物しても、
毎月のお支払いがほぼ一定の便利なお支払いコース「リボ」がございます。
「リボ」でお支払いいただく際のご希望のショッピングお支払いコースをご選択ください。
長期（月払い３千円〜）　標準(月払い１万円〜)
「キャッシングリボ」は月々のお支払額がキャッシングリボ残高に応じてほぼ一定になる便利なお支払方法です。
キャッシングリボのお支払いコースを次の中からご選択ください。
ゆとりコース（月払い4千円〜）、標準コース（月払い1万円〜）
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